МР- исследование сосудов с контрастным веществом

1. Что такое МР-ангиография
2. Разновидности контрастов
3. Показания к применению контрастных средств
4. Побочные эффекты и безопасность контраста

Что такое МР-ангиография

МР-ангиография- это исследование сосудов методом магнитного резонанса. Она бывает контрастной и бесконтрастной. Кстати, на МРТ сосудов головы, шеи, МРТ аорты цена зависит от необходимости контрастного усиления. Проведение бесконтрастной возможно из-за наличия нативного контраста от движущейся по сосудам крови.

МРА (как контрастная, так и бесконтрастная) незаменима в случаях, когда выявление или исключение патологических изменений в сосудах может влиять на проводимое лечение или врачебную тактику, а использование йодированных рентгеноконтрастных средств и рентгеновского излучения нежелательно.

Применение контраста позволяет значительно увеличить объем получаемой при исследовании диагностической информации. Почти все препараты, применяемые в МРТ, имеют в своем составе гадолиний и называются парамагнетиками (существуют также суперпарамагнетики- на основе железа, практически не применяются). Благодаря высокой гидрофильности они не проникают через клеточные мембраны, в том числе через гематоэнцефалический барьер, быстро выводятся почками, практически не вызывая побочных реакций.

Первоначально контрасты использовали только для исследования головного и спинного мозга, а затем и всего тела. Они разрешены для применения у детей (включая новорожденных), а также для введения в значительных (тройных) дозах, необходимых при ангиографии. При беременности применение нежелательно из-за отсутствия достоверных данных о проникновении через плаценту и действия на плод.

Высококонцентрированные контрастные средства в сочетании со сверхбыстрыми импульсными последовательностями на мощных аппаратах дают возможность в реальном времени определять малейшие изменения кровотока в любом участке организма человека.

Виды контрастов, применяемых в МРТ и их механизм действия

В нашей стране в основном применяются 4 внеклеточных парамагнитных препарата, содержащих хелатные растворы гадолиния низкой молекулярной массы. К ионным контрастам относятся Магневист и Дотарем, а к нейтральным (они предпочтительнее) – Омнискан и Гадовист.

Гадолинийсодержащие вещества являются эффективными и безопасными средствами диагностики. При их клинических испытаниях было выяснено, что частота нежелательных реакций составила не более одного случая из ста применений, что в несколько раз меньше, чем при использовании йодированных неионных рентгеноконтрастных средств при КТ.

Механизм контрастирующего эффекта гадолиниевых препаратов в том, что гадолиниевый ион укорачивает время спин-решеточной релаксации возбужденных ядер атомов, при этом увеличивая интенсивность сигнала и повышая контрастность изображения определенных тканей при использовании соответствующей последовательности сканирования

Улучшение контрастирования патологического очага гадолиниевыми средствами обусловлено патофизиологическими механизмами, связанными с изменением проницаемости сосудистой стенки, с изменением кровотока или с изменением ангиогенеза.

Когда назначают МРТ сосудов с контрастом

Контраст чаще всего назначают для диагностики новообразований различной локализации, заболеваний головного мозга (включая перфузионные исследования), спинного мозга, позвоночника, шеи и лица, органов грудной клетки, сердца, печени, поджелудочной железы, прямой кишки, почек и надпочечников, мочевого пузыря, брюшной полости, матки, простаты, опорно-двигательного аппарата, костного мозга, суставов. Чуть реже используется для исследования самих сосудов и для проведения трехмерной МРА всего тела. Иногда эти обследования объединяют в одно.

Для проведения контрастной МРА препарат используется из расчета 0,1–0,2 мл/кг вводят внутривенно со скоростью 1-2 мл/сек. 

С помощью МР-ангиографии можно без использования катетеров получить контрастные изображения сосудов практически всех анатомических областей и диагностировать такие сосудистые патолгии, как сужения (стенозы), патологические расширения (аневризмы) или мальформации (шунты).

Изучение аорты

У пациентов с заболеваниями аорты контрастная МРТ аорты позволяет оценить степень пристеночного тромбирования и максимальный диаметр аневризмы, ее проксимальное распространение и соотношение с почечными артериями, размеры зоны поражения на подвздошные артерии, а также состояние устьев почечных артерий. Кроме того, это исследование дает возможность определить протяженность окклюзии сосуда, изучить строение сосудов выше и ниже окклюзии, оценить коллатеральное кровообращение, выявить неровности стенки сосуда.

Использование при изучении сосудов сердца

Контраст оказался весьма полезным в обнаружении стенозов коронарных сосудов и инфарктов миокарда. В сравнении с традиционными методами – рентгенографией, КТ или ультразвуком МРТ позволяет более точно выявить различия структур миокарда. Контраст вводят для диагностики ишемической болезни сердца, контрастирования коронарных артерий и особенно шунтов, также широко используется в диагностике врожденных аномалий строения сердца и сосудов.

Внедрение МРТ с контрастным усилением значительно увеличило качество диагностики острой и хронической ишемии миокарда. Сейчас применяют два метода – определение перфузии и контрастное исследование в более поздние периоды после введения контаста.

Измерение перфузии при первичном прохождении препарата позволяет судить о миокардиальном кровотоке. Этот метод применяют преимущественно для первичного выявления заболеваний коронарных артерий. МРТ с контрастным усилением можно использовать при инфаркте миокарда для определения точного размера зоны ишемии. Через 15 минут после введения можно выявлять участки некроза и рубцовых изменений. Согласно экспериментальным исследованиям контраст накапливается именно в рубцовой ткани, образующейся после инфаркта. Причина этого- изменение фармакокинетики препарата и увеличение внеклеточных пространств в зоне рубца.

Нарушения движения стенок сердца часто возникают вторично после инфаркта миокарда. Причиной этого может быть рубец – нежизнеспособный участок миокарда или жизнеспособный, но не сокращающийся в данный момент. Цель этой диагностики – предсказание возможности восстановления сократительной функции миокарда после реваскуляризации. Накопление гадолиния тканью стенки миокарда на толщину, превышающую 50%, указывает на его нежизнеспособность.

Выявление патологии в кровоснабжении печени

В большинстве случаев при злокачественных опухолях печени и ее метастатическом поражении происходит усиление интенсивности сигнала сразу после введения препарата с его дальнейшим вымыванием, что свидетельствует о наличии повышенного кровоснабжения опухоли.

Другие частые показания исследования кровоснабжения

Как правило, объем диагностической информации, получаемой с помощью контраста, можно значительно увеличить, наблюдая за контрастированием в динамике. Наиболее часто это применяется в случаях:

• метастазы опухолей в головном мозге – они не имеют гематоэнцефалического барьера, в норме непроницаемого для контрастных средств,  дополнительные метастазы выявляются у 52% больных;
• метастазы в разных частях тела – такие образования имеют как большее количество сосудов, так и сами сосуды с повышенной проницаемостью, что приводит к скорому накоплению и более быстрому вымыванию препарата;
• рубцовые изменения тканей – в них увеличено внеклеточное пространство и больше накапливается контраст

Безопасность МР-контрастов

При МРА с контрастным усилением требуется введение высоких доз препаратов, превышающих стандартные в 3 раза. Как правило, они хорошо переносятся. В основе такой высокой безопасности контрастных средств лежит их быстрое и практически полное выделение из организма путем почечной фильтрации. Время полувыведения у здоровых пациентов- около 90-100 минут.

Однако при патологии почек их выделение из организма значительно замедляется, и при тяжелой почечной недостаточности требуется проведение диализа для элиминации препарата. Несмотря на то, что хелатирование гадолиния намного снижает его общую токсичность и что в основном он выводятся из организма в неизмененном виде, при детальных исследованиях было обнаружено, что у некоторых препаратов в определенной степени возможна диссоциация хелатного комплекса с высвобождением свободного гадолиния. В связи с этим при увеличении продолжительности нахождения контраста в организме повышается вероятность депонирования свободного гадолиния в тканях, особенно если у применяемого препарата недостаточно высокая стабильность комплекса. Последнее приводит к появлению свободных ионов Gd3+, которые могут вызывать нежелательные биологические реакции.

Редко это приводит к нефрогенному системному фиброзу (НФС). Это сложное, редко встречающееся заболевание, характеризующееся утолщением, уплотнением и повышенной жесткостью (твердостью) кожи с возможным вовлечением других органов (легкие, печень, мышцы и сердце). Впервые оно было зафиксировано в Калифорнии в 1997 году у пациентов с хроническими заболеваниями почек в терминальной стадии хронической почечной недостаточности. Обычно это больные среднего возраста, находящиеся на системном гемодиализе (большинство, но не все).

Типичный НСФ начинается с подостро возникающей припухлости, имеющей твердую консистенцию, на конечностях, бедрах, в нижних отделах живота. Она может быстро увеличиваться и сопровождается постоянной болью, мышечными судорогами, отвердением кожи. Затем развивается ее фиброз, что в течение 2-3 недель может привести к ограничению движений из-за формирования контрактур.

Чтобы избежать таких последствий лучше использовать стабильные макроциклические препараты (например, гадовист), особенно при наличии у патологии почек.